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医保指南

住院支付标准和费用结算

文章来源:保和社区卫生服务中心????发布时间:2012-09-26

一、住院费用支付标准
  根据参保项目的不同,住院费用可由基本医疗保险、住院补充保险或公务员医疗补助共同支付,支付标准如下:
  基本医疗保险:住院费用由统筹基金支付,支付比例为:(住院总费用-自费费用-20%的乙类药品和部分支付诊疗项目费用-起付线费用)×(75%+实足周岁×0.2%),其中起付线:一级医院400元,二级医院650元,三级医院970元,一年内多次住二级或三级医院时起付线逐次降低80元。封顶线:年统筹基金累计最高支付3.5万元
  住院补充医疗保险:每次住院发生超过统筹基金起付标准以上,封顶线以内的费用,扣除统筹基金支付部分,其自负部分(不含自费),50岁以下给付70%,50岁及以上给付90%;一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时,其超过部分,在扣除自费部分后给付90%;一个自然年度内累计给付不超过20万元
  公务员医疗补助:(1)每次住院发生超过统筹基金起付标准以上,封顶线以内的费用,扣除统筹基金支付部分,其自负部分(不含自费),50岁以下给付70%,50岁及以上给付90%;一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时,其超过部分在扣除自费部分后给付90%;(2)每次住院费用(不含自费)按上述办法给付后,60岁以下人员报销比例不足80%,60岁至 70岁人员报销比例不足85%,70岁及以上人员报销比例不足90%的,分别予以补足。
  二、住院入院程序
  住院入院时需要出示医保卡、医保证、身份证。没有医疗保险磁卡的凭医疗保险证和身份证住院。
  在联网的定点医院住院时先用医保卡刷卡确认身份,然后在医院入院处出示医疗保险证,定点医院才能按照省级基本医疗保险的有关规定记账。
  医保证由医院入院处暂存。
  预缴住院费用总额的30%作为预收款,用于支付个人需要负担的费用,出院时多退少补。
  三、住院费用报销
  采用医院一单结算制进行结算。出院时,医院按照个人应享受的医疗保险待遇,计算统筹基金、住院补充保险、公务员医疗补助合计支付的费用,由省医保中心一并支付给医院,个人只需结清应由个人负担的费用。其结算过程如下:
  1.所住医院提供住院费用逐日清单。
  2.病人或其家属仔细审查逐日住院费用清单。确认无误在清单上签字。
  3.医院利用省级医疗保险计算机网络提供的住院费用结算软件自动产生个人负担费用。
  4.缴纳个人负担费用,在《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》上签字,并收回医疗保险证后,就可以出院。
  四、住院费用结算需要注意的问题
  为了你的个人利益不受损失,在结算住院费用时特别注意:
  1.省医保中心不针对单位和个人办理住院医疗费用报销事宜。
  2.一定要在出院后4个工作日内到医院结算费用。
  3.一定要仔细审查住院费用清单,一旦发现不合理的地方,应及时向住院科室或医院医疗保险管理部门提出,也可以向省医疗保险中心投诉。
  4.一定要在认可住院费用清单,付清个人负担费用,与医院结算完毕的条件下,才能在《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》上签字。
  五、住院起付线(门槛线)的含义
  起付线是医疗保险支付住院费用的“门槛线”,即个人住院实际发生的医疗费用(不含自费费用)达到此“门槛线”时,医疗保险才开始支付,在“门槛线”以下的费用,由个人承担。因此起付线是住院过程中实际发生的医疗费用中的一部分,而不是由医疗保险管理部门额外收取的费用。
  六、住院床位费支付标准
  省级医疗保险支付住院床位标准按2003年《成都市医疗服务价格》(试行)规定的一、二级病房中的三人间及以上的普通病房床位价格支付,如床位费低于上述标准则按实际床位费支付。具体是:三级(含甲、乙等)医院和二级医院(含甲、乙等)一级病房3人房间每床日20元,4人以上房间每床日15元;三级医院(含甲、乙等)和二级医院(含甲、乙等)二级病房3人房间每床日10元,4人以上房间每床日8元。
  精神、传染、结核、烧伤、肿瘤专科病床按同等病床收费标准上浮30%支付。妇科病床按同等病床收费标准上浮10%支付。二乙以下及未定级的医院在二乙医院床位价格的基础上下浮20%~30%。
  七、住院过程中需要注意的问题
  由于医疗保险政策要求个人负担一定费用,医疗费用越多,个人负担的费用也越大,因此在住院过程中需要注意以下几个问题。
  1.不同级别的医院起付线不同,住院时一定要根据病情严重程度选择不同级别的医院。
  2.使用自费药品、自费诊疗项目时,一定要了解该药品、诊疗项目的价格,个人需要支付多少费用,以及是否有价格低一些效果相同的药品、诊疗项目可以替代。
  3.使用乙类药品、部分支付诊疗项目时,一定要了解该药品、诊疗项目的价格,个人需要支付多少费用,以及是否可用甲类药品、价格低的诊疗项目替代。
  4.根据自己的经济承受能力选择住院病床。住超标准病房时,超支付标准费用个人自己承担。
  5.非医疗照顾人员住高干病房,所发生的医疗费用基本医疗保险完全不予支付。
  6.参保病员应积极地通过自己的主治医生或其他途径,了解所患疾病的有关治疗方案及其费用和效果,并进行合理选择。
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